一、《实施意见》起草背景是什么？

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。国务院42号文件主要聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。今年7月12日，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（苏政办发〔2022〕54号）。省政府54号文件明确了我省医疗救助对象、医疗费用保障范围、基本救助水平等具体政策措施。为贯彻落实国务院、省政府两个文件精神，进一步增强我市医疗保障制度的托底性保障功能，根据市有关领导批示要求，市医保局牵头起草了我市的贯彻实施意见征求意见稿。在充分调研论证、广泛征求意见建议的基础上，形成了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》送审稿（以下简称实施意见）。

二、医疗救助对象包括哪些人员？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别，实施分类救助。医疗救助对象包括下列人员：

1.特困人员；

2.最低生活保障对象；

3.困境儿童；

4.符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象；

5.享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

6.市、县（市、区）总工会核定的特困职工；

7.低保边缘家庭成员；

8.支出型困难家庭中的大重病患者；

9.具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者；

10.市人民政府规定的其他特殊困难人员。

三、原建档立卡低收入人口过渡期如何帮扶？

按照中央和省委省政府要求，为巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略实施，根据省政府54号文件要求，原建档立卡低收入人口医保帮扶按过渡期有关政策执行。

四、三重制度综合保障具体是什么？

发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，对救助对象实施大病保险倾斜支付政策，将救助对象大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者相应提高5个百分点；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

五、如何提升医疗救助制度的规范性和公平性？

从2023年1月1日起，在全市范围内实施救助范围、救助标准、经办管理、定点管理、信息系统“五统一”的医疗救助制度，增强医疗救助制度的规范性和公平性，最大限度地惠及救助对象。

六、哪些医疗费用可纳入救助范围？

救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院医疗费用。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等3个目录。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

七、根据救助对象类别，分类明确了哪些兜底保障措施？

（一）确保困难群众应保尽保。落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众，分类资助参保：

1.对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，全额资助参保。

2.对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者以及市人民政府规定的其他特殊困难人员，按照不低于我市当期个人缴费标准的80%（具体比例统一由市有关部门在公布年度居民医保缴费标准时明确），定额资助参保。

3.对未参保的新增救助对象，及时资助参保，并免除待遇等待期。

（二）合理确定基本救助水平。

分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）和救助比例，合理设定年度救助限额（以下简称救助限额）。

1.起付标准、救助比例。对全额资助参保对象及市、县（市、区）总工会核定的特困职工不设起付标准，按80%的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童给予100%救助；定额资助参保对象起付标准为4000元，按70%的比例救助。

2.救助限额。普通门诊救助限额1万元。门诊慢性病、特殊病和住院共用救助限额，暂定13万元。

（三）统筹完善托底保障措施。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

八、如何引导社会力量参与救助保障？

一是建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。

二是鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

九、建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制有哪些举措？

一是建立健全预警监测机制。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和支出型困难家庭成员，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。实施救助对象信息动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。

二是依申请落实综合保障政策。建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者和具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者医疗救助申请部门联动渠道，增强救助时效性。已认定为救助对象的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

十、医疗救助服务措施主要有哪些？

一是推进市、县、乡镇（街道）一体化经办，做好救助对象信息实时共享互认、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。完善协议管理，统一医疗救助与基本医保定点医疗机构。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

二是优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。依托“15分钟医保服务圈”、社会救助工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

三是提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提升服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的救助对象在市域范围内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，对异地安置和按规定转诊的救助对象，按我市救助标准执行；未按规定转诊的救助对象，降低15个百分点比例予以救助。

十一、《实施意见》从什么时间开始施行，相关政策文件有哪些公开渠道？

《实施意见》从2023年1月1日起施行。相关文件通过扬州市人民政府网站、扬州市医疗保障局网站（ybj.yangzhou.gov.cn）及微信公众号向社会公开。