做好重大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。根据市委市政府有关工作要求，为进一步健全因病致贫返贫防范化解的长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，扬州市出台了医保纾困工作方案，具体政策解读如下。

一、文件制定的背景

扬州市将特困、低保等10类困难群众纳入医疗救助对象，困难群众身份由民政、退役军人、总工会、残联等部门认定，在基本医保、大病保险待遇基础上，进一步享受居民医保参保的保费补助、医疗费用救助等医疗救助待遇。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，困难群众医疗费用综合保障率稳步提高，一定程度上减少了因病致贫、因病返贫的发生。但是仍然存在着一定的问题和不足，部分困难群众大病现金负担仍然较重，三重保障之外的补充保障如医疗互助、商业医疗保险、慈善帮扶等覆盖面和保障力度不足，因病致贫困难群众的及时发现机制不够健全等。

二、文件的主要内容

针对扬州市困难群众医疗保障现状，工作方案重点围绕建立困难群众救助信息预警机制、促进医疗机构合理规范诊疗、实施综合保障发挥商业保险补充作用、探索推进社会慈善保障机制等4个方面提出了10项工作举措：

（一）强化预防监测，建设数据共享信息平台

医保纾困落地的基础在于困难人群信息的及时掌握和精准确认。建立民政局、大数据局、人社局、农业农村局、卫健委、退役军人事务局、医保局、总工会、残联、慈善总会等部门数据共享的信息平台，汇总各部门帮扶困难群众的人员信息、医疗费用、家庭情况、获得救助等详细数据，确保各单位数据信息协同一致，及时按照政策落实保障待遇，做到精准保障；对发生高额医疗费用人群进行预警，通过系统及时将发生高额医疗费用人员相关信息推送至街道、社区进行实地核查，确有经济困难的，及时纳入救助范围。

（二）促进合理诊疗，加强医疗行为综合治理

一是详细分析因病返贫疾病分布情况，完善高发高额病种就医指导方案。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。二是加强政策引导，持续降低群众整体医疗费用负担。统筹推进DIP医保支付方式、药品耗材集中采购等改革，提升基金使用效率；加强困难群众医疗费用监测分析，控制基本医保目录外医药费用，在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。三是推进医疗机构间检查检验结果互认共享，降低群众就医成本。

（三）实施综合保障，发挥商业保险补充作用

全面落实困难群众居民医保资助参保政策，确保困难群众应保尽保。发挥基本医保主体保障功能，优化门诊慢性病、门诊特殊病的医疗保障政策，及时将符合条件的困难群众纳入保障范围。落实困难群众大病保险倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%，各分段报销比例提高5个百分点，不设支付封顶线。夯实医疗救助托底保障功能，在限额内，困难群众救助比例达70%以上，特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童救助比例为100%。发挥各级政府职能，支持发展商业健康保险，持续推广政府指导的商业医疗保险全面覆盖，强化“江苏医惠保1号”等产品的宣传工作，鼓励各单位进行团体投保。

（四）完善制度建设，建立社会慈善帮扶基金

强化部门协同，加大乡村医疗互助推进力度，推动各类用人单位参与工会医疗互助，充分发挥医疗互助补充保障作用。加强医疗救助与慈善救助衔接，建立社会力量参与机制，筹措社会慈善帮扶基金，解决困难人员在各项保障后个人现金负担仍然较重的问题，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险“四重医疗保障”后，个人负担金额仍超5万元以上的部分，各地通过“社会慈善医疗保障纾困基金”、慈善救助项目等方式多渠道化解，确保困难群众综合保障率提高5个百分点。

建立健全医保纾困保障体系是一个系统工程，需要整合政府、社会多方资源，需要相关部门、各地政府和全社会的共同努力。通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负等举措，建立以基本医保、大病保险为基础，医疗救助为主体，商业医疗保险、慈善救助、医疗互助等多方协同参与的“1+N”多元化医疗救助体系，逐步提升困难群众医疗费用综合保障率，切实减轻困难群众医疗费用负担。

三、文件的实施时间

本工作方案自2024年1月1日起施行，有效期2年，后续将根据运行情况进一步调整完善。