扬州市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）已经市政府第6次常务会议讨论通过，现就相关内容解读如下：

一、出台背景

由于监管制度体系不健全、不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。但党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记对加强医保基金监管作出一系列的重要指示批示，要求建立和强化长效监管机制。2020年6月国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），强化顶层设计，全面推进医疗保障基金监管制度的体系改革任务。2021年9月省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号），这是我省在细化落实国家文件要求的基础上，对建立健全我省医疗保障基金监管体系、防范和化解医保基金风险、全面提升医保基金监管能力、严守医保基金安全红线、多措并举提高医保基金的保障水平、让群众看病就医有更优质的保障、享受更便利的服务等具有十分重要的意义。为贯彻落实国家、省实施意见精神，扎实推进我市医疗保障基金监管制度体系改革，扬州市人民政府办公室2022年10月21日出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（扬府办发〔2022〕84号）。

二、出台目的

《实施意见》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实习近平总书记对江苏工作重要指示、视察扬州重要讲话和关于医保基金安全批示要求，加快推进我市医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，基本建成适应我市医疗保障事业高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

三、主要内容

《实施意见》由总体要求、主要任务、保障措施三部分构成。其中主要任务是重点，包括：建立基金监管执法和制度体系、加强基金监管执法队伍建设、规范完善基金监管行为及方式、调动社会力量参与基金监管，共14项具体任务：

（一）建立基金监管执法和制度体系。1.建立分级监管机制，严格落实市、县区医保部门的属地管理责任。2.完善医保协议管理制度，理顺行政监管与经办协议管理关系。3.实行监管事项清单制度，出台和完善全市医疗保障行政权力事项清单、“互联网+监管”事项清单等。

（二）加强基金监管执法队伍建设。4.加强基金监管机构和队伍建设，整合医保监管力量，落实专门机构。5.加强“互联网+监管”建设，实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。6.建立多部门联合监管机制，建立由医保部门牵头，卫健、市场监管、公安、审计、财政等部门共同实施的联合监管工作机制。

（三）规范完善基金监管行为及方式。7.畅通举报受理渠道，进一步规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。8.推行全面依法行政，建立健全医疗保障领域行政执法公示制度、全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度、重大案件集体审议制度。9.发挥信用监管作用，不断完善细化定点医药机构、经办机构、医保医师（药师、护师）、参保人员等信用主体的管理指标体系。10.建立异地就医协同监管制度，加强与省内城市、跨省地区的沟通合作，推动建立异地就医基金监管协同工作机制。

（四）调动社会力量参与基金监管。11.推进行业自律，自觉履行行业自律公约。12.扩大社会宣传，建立信息披露制度，完善欺诈骗保要情报告制度，及时发布打击欺诈骗保成果及典型案例。13.加强社会监督，完善医保基金社会监督员制度，推动家庭医生参与医保基金监管。14.完善政府购买服务，积极引入第三方力量参与医保基金监管。

四、出台意义

《实施意见》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，依据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规章的内容，进行深入研究，突出制度建设、坚持问题导向，对我市未来一段时期内医保基金监管工作作出了周密规划和明确部署，通过明确责任、健全制度、完善保障措施，加快推进扬州市的医保基金监管制度体系改革的各项任务顺利完成，全面构建全领域、全流程的基金安全防控机制。