各有关定点医疗机构：

为贯彻落实《关于印发<扬州市区域点数法总额预算和按病种分值付费特例单议管理实施办法>的通知》（扬医保〔2025〕23号）要求，进一步规范特殊病例医保支付管理，保障参保患者合理诊疗权益，市医保中心按计划组织开展了2025年上半年（1-6月）及第三季度（7-9月）全市DIP结算医疗机构特例单议病例申报评审工作。根据要求，现将2025年前三季度全市特例单议申请评审总体情况通报如下：

一、 总体申报与评审概况

2025年前三季度，全市特例单议工作分两个周期开展，累计覆盖符合申请条件的医疗机构共57家。总体情况如下：

申报情况：

总病例数： 两个周期合计可申报病例2061条。

实际申报： 医疗机构共申报病例1828条，总体申报率为88.69%。

周期对比： 三季度申报率（97.67%）较上半年（84.14%）有显著提升。

评审结果：

总评审量： 共完成1828例申报病例的评审（含复议）。

通过情况： 累计通过1645例，总体通过率为89.99%。

不通过情况： 累计不通过183例。

二、 分阶段评审数据分析

(一) 2025年上半年（1-6月）评审情况

申报与通过率：申报1157例，评审通过1018例，通过率为87.99%。

主要申请原因：危重症或多学科诊治（56.35%），其通过率为90.95%；医疗费用高（25.67%），其通过率为87.21%。

区域表现：仪征市通过率最高（93.33%），邗江区通过率相对较低（75.76%）。

(二) 2025年第三季度（7-9月）评审情况

申报与通过率：申报671例，评审通过627例，通过率为93.44%，通过率环比提升明显。

主要申请原因：危重症或多学科诊治（75.26%），其通过率为93.27%；医疗费用高（16.69%），其通过率为97.32%。

区域表现：市本级通过率最高（98.35%），宝应县通过率最低（74.55%）。

三、 评审后续工作进展

强化结果反馈与应用：已将评审通过的合理高成本病例纳入DIP付费评价体系并给予科学补偿。对不通过病例，均已向相关机构反馈具体原因，加强诊疗与编码填报指导。

同步推进违规核查：对评审中发现的编码高套、不合理收费等疑似违规病例，已按程序移交医保监督部门进行专项核查，维护基金安全。

四、 主要成效与下一步工作方向

特例单议机制运行以来，在缓解医疗机构收治危重患者经济压力、弥补DIP分组局限性、保障疑难重症患者合理诊疗需求等方面发挥了积极作用。医疗机构申报积极性与规范性逐步提高。

下一步，市医保中心将重点推进以下工作：

持续优化支付规则：依据特例单议病例数据，动态完善DIP分组方案，提升支付精准性与公平性。

深化特例单议机制：常态化开展季度评审，优化“线上+线下”评审流程，缩短办理周期，确保医疗机构“应报尽报”、合理需求“应享即享”。

强化智能监管与绩效挂钩：将特例单议申报质量、通过率等指标纳入DIP绩效考核。运用DIP智能审核平台，加强对异常申报行为的监测与核查，建立审核、考核、奖惩联动的长效监管机制。

推动省级系统协同：积极参与省级特例单议功能测试与优化，提升全市特例单议工作的规范化、数字化水平。

特例单议工作是DIP支付方式改革的重要组成部分，旨在构建医、保、患三方共赢的发展格局。各定点医疗机构应准确把握政策要求，不断提升病案首页质量和诊疗规范性，共同促进医保基金使用效率、医疗机构发展活力、参保群众就医获得感的协同提升。

扬州市医疗保险基金管理中心

2026年1月5日